Imunoterapia in cancerul rectal: pentru cine functioneaza
Probabil ati auzit de studiul in care toti pacientii s-au vindecat fara operatie. Este real, iar rezultatul chiar este exceptional. Dar titlurile din presa au omis partea cea mai importanta: cui i se aplica.
Raspunsul scurt: unei minoritati. Doar 5-10% dintre cancerele rectale au profilul molecular care raspunde la aceasta abordare. Pentru celelalte 90-95%, imunoterapia singura nu functioneaza.
Acest articol incearca sa spuna la fel de apasat “pentru cine da” si “pentru cine nu”.
Ce inseamna dMMR si MSI-H
Celulele au un sistem de reparare a greselilor care apar cand ADN-ul se copiaza — sistemul mismatch repair. Cand acest sistem nu functioneaza, greselile se acumuleaza si tumora ajunge sa aiba un numar foarte mare de mutatii.
- dMMR (deficient mismatch repair) descrie sistemul de reparare defect, si se determina prin imunohistochimie pe biopsie
- MSI-H (instabilitate microsatelitara inalta) este consecinta masurabila a acestui defect, si se determina prin teste moleculare
In practica, cele doua se suprapun in mare masura si desemneaza acelasi grup de tumori.
De ce conteaza: o tumora cu foarte multe mutatii produce foarte multe proteine anormale, pe care sistemul imunitar le poate recunoaste ca straine. Imunoterapia nu ataca tumora direct — ea ridica franele de pe sistemul imunitar, care apoi face treaba singur. Iar acest mecanism functioneaza doar daca sistemul imunitar are ce recunoaste.
Tumorile fara acest defect — pMMR sau MSS, adica marea majoritate — au putine mutatii, sunt “invizibile” imunologic, si nu raspund la imunoterapie administrata singura.
Ce a aratat studiul cu dostarlimab
Rezultatele care au facut inconjurul lumii vin dintr-un studiu de faza 2 la pacienti cu cancer rectal local avansat dMMR.
Toti cei 42 de pacienti care au terminat tratamentul cu dostarlimab au avut raspuns clinic complet — tumora nu se mai putea detecta clinic, endoscopic sau imagistic. Niciunul nu a avut nevoie de operatie sau de radioterapie. La o mediana de urmarire de 17,9 luni, nu exista dovezi de boala, iar la un subgrup urmarit mai mult, mediana de 26,3 luni, raspunsurile s-au mentinut cel putin un an.
Studiul de inregistrare AZUR-1 si-a atins obiectivul principal, ceea ce deschide drumul catre aprobarea acestei abordari ca prima imunoterapie capabila sa elimine sau sa amane nevoia de chimioterapie, radioterapie si operatie la aceasta categorie de pacienti.
Pentru un pacient cu cancer rectal jos, care ar fi urmat radioterapie pelvina si o operatie cu risc de stoma si de sindrom LARS, diferenta este enorma.
Pentru cine nu functioneaza
Aceasta sectiune este la fel de importanta ca precedenta.
Daca tumora dumneavoastra este pMMR / MSS — situatia a 90-95% dintre pacienti — imunoterapia administrata singura nu este tratamentul potrivit, iar rezultatele de mai sus nu se aplica. Tratamentul standard ramane cel bazat pe radioterapie sau chimioradioterapie, chirurgie si, dupa caz, chimioterapie.
Exista cercetare intensa privind combinatii care ar putea face tumorile MSS sa raspunda la imunoterapie, dar acestea nu sunt standard de tratament.
Este important sa stiti asta pentru ca speranta plasata gresit costa timp, iar in cancerul rectal timpul are consecinte directe asupra stadiului.
Cum aflati in ce grup sunteti
Testarea se face pe fragmentul de biopsie obtinut la colonoscopie, deci nu necesita o procedura in plus. Se poate face imunohistochimie pentru cele patru proteine MMR (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) sau testare moleculara pentru MSI.
Ghidurile recomanda testarea la toate cancerele colorectale nou diagnosticate. In practica, nu se face intotdeauna automat.
Intrebati explicit daca s-a facut testarea MMR/MSI pe biopsia dumneavoastra. Este o intrebare simpla, iar raspunsul poate schimba complet planul de tratament. Daca nu s-a facut, se poate face retroactiv pe blocul de parafina deja existent.
Testarea are si o a doua utilitate: un rezultat dMMR poate fi primul indiciu al unui sindrom Lynch, ceea ce are consecinte pentru intreaga familie.
In boala metastatica
Aici situatia este deja stabilita de mai mult timp. La pacientii cu cancer colorectal metastatic dMMR/MSI-H, imunoterapia este un tratament consacrat si a schimbat substantial prognosticul acestui subgrup.
Este inca un motiv pentru care testarea moleculara trebuie ceruta din start in boala metastatica, nu dupa ce au esuat alte linii de tratament.
Ce ramane de aflat
Onestitatea cere si aceasta parte:
Urmarirea este inca relativ scurta. Rezultatele sunt spectaculoase, dar intrebarea “cat de durabile sunt raspunsurile la 5 si 10 ani” nu are inca un raspuns complet.
Raspunsul clinic complet nu inseamna automat vindecare. Pacientii intra intr-un program de supraveghere strict, similar celui din strategia watch and wait, cu endoscopii si RMN-uri repetate. Daca boala reapare, operatia ramane disponibila.
Disponibilitatea difera. Accesul la aceste medicamente, in afara studiilor clinice, depinde de aprobari si de decontare, care nu evolueaza in acelasi ritm peste tot.
Ce sa intrebati
- S-a facut testarea MMR sau MSI pe biopsia mea? Care este rezultatul?
- Daca nu s-a facut, se poate face pe materialul deja existent?
- Daca sunt dMMR, sunt eligibil pentru imunoterapie, in tratament standard sau intr-un studiu clinic?
- Daca sunt pMMR, care este planul standard pentru mine?
Diferenta dintre a pune si a nu pune prima intrebare poate fi, pentru o minoritate de pacienti, diferenta dintre un tratament cu medicament si o operatie cu stoma.
Informatiile din acest articol au caracter educativ. Eligibilitatea pentru imunoterapie se stabileste de catre medicul oncolog, pe baza testarii moleculare.