Se poate opera cancerul rectal fara stoma?
Aceasta este, dupa experienta mea, prima intrebare pe care si-o pune un pacient dupa ce aude diagnosticul — de multe ori inaintea intrebarii despre supravietuire. Raspunsul scurt: in majoritatea cazurilor de cancer rectal, sfincterul poate fi pastrat. Stoma definitiva a devenit exceptia.
Raspunsul lung merita citit, pentru ca intre “fara stoma” si “cu stoma definitiva” exista o zona intermediara pe care putini o inteleg corect, si un compromis despre care se vorbeste prea putin.
Prima confuzie: stoma temporara nu este stoma definitiva
Cea mai frecventa neintelegere din tot subiectul.
Foarte multi pacienti operati cu pastrarea sfincterului se trezesc totusi cu o punga pe abdomen dupa operatie. De aici concluzia gresita ca “nu s-a putut pastra”. In realitate, este vorba despre o ileostoma de protectie: o derivatie temporara facuta pe intestinul subtire, care ocoleste zona operata cat timp anastomoza se vindeca.
Rolul ei nu este sa inlocuiasca rectul, ci sa reduca gravitatea unei eventuale fistule. Se inchide de obicei dupa doua-trei luni, printr-o a doua operatie mult mai mica, iar tranzitul revine pe calea naturala.
Deci intrebarea corecta nu este “voi avea stoma?”, ci “stoma va fi temporara sau definitiva?”.
Regula celor 2 centimetri a murit
Timp de decenii, chirurgia rectala a functionat dupa o regula simpla: trebuie lasati cel putin 2 centimetri de rect sanatos sub tumora, altfel se face amputatie. Tumorile aflate la mai putin de 5-6 centimetri de linia anocutanata primeau aproape automat amputatie de rect cu stoma definitiva.
Aceasta regula nu mai este valabila. Studiile care au examinat piesele operatorii au aratat ca extinderea microscopica a tumorii sub marginea vizibila este mult mai mica decat se credea. Astazi se accepta margini distale considerabil mai mici, iar in literatura de specialitate acest lucru a fost formulat direct ca sfarsitul regulii celor 2 centimetri.
Consecinta practica: tumori care in urma cu douazeci de ani ar fi insemnat automat stoma definitiva se opereaza acum cu pastrarea sfincterului.
Ce decide de fapt
Distanta fata de anus conteaza, dar nu este singurul criteriu si nici cel mai important. Ce cantareste in decizie:
Invadeaza tumora sfincterul? Acesta este criteriul decisiv. Un sfincter invadat de tumora nu poate fi lasat pe loc, indiferent de distanta. Un sfincter liber poate fi pastrat chiar si la tumori foarte joase.
Cat de jos este tumora. Rezectia intersfincteriana — o tehnica in care se indeparteaza si o parte din sfincterul intern — este fezabila pentru tumori T1-T3 situate la aproximativ 3-3,5 centimetri de linia anocutanata, cu rezultate oncologice comparabile cu operatia clasica.
Cum raspunde tumora la tratamentul preoperator. Radioterapia sau chimioradioterapia pot micsora tumora suficient cat sa transforme o situatie initial nefavorabila intr-una in care sfincterul poate fi pastrat. Uneori raspunsul este complet si se poate discuta chiar evitarea operatiei.
Cum functiona sfincterul dumneavoastra inainte. Aceasta parte se discuta prea rar. Daca aveati deja incontinenta inainte de diagnostic, pastrarea unui sfincter care oricum nu functiona poate produce un rezultat mai prost decat o stoma bine plasata.
Anatomia bazinului. Un bazin ingust, la un barbat, cu o tumora voluminoasa anterioara, este obiectiv mai greu decat aceeasi tumora la o femeie cu bazin larg.
Cand amputatia este alegerea corecta
Amputatia de rect cu stoma definitiva nu este un esec al chirurgului si nu este o pedeapsa. Este operatia corecta cand tumora invadeaza sfincterul sau muschii planseului pelvin.
In aceste situatii, incercarea de a pastra sfincterul cu orice pret inseamna doua riscuri reale: o margine de rezectie pozitiva, care creste riscul de recidiva locala, si un sfincter pastrat dar nefunctional, care produce o incontinenta permanenta mai greu de suportat decat o stoma.
Un chirurg care va propune amputatie intr-o astfel de situatie nu renunta prea usor. Va ofera operatia care va da cele mai mari sanse de vindecare.
Compromisul despre care se vorbeste prea putin
Aceasta este partea pe care nu o veti gasi pe majoritatea site-urilor, si care conteaza enorm pentru viata dumneavoastra de dupa.
Sfincter pastrat nu inseamna functie normala. Dupa o rezectie anterioara joasa, o mare parte dintre pacienti dezvolta sindromul de rezectie anterioara joasa (LARS): scaune frecvente, fragmentate, urgenta imperioasa, uneori incontinenta pentru gaze sau materii fecale. Cu cat anastomoza este mai joasa, cu atat riscul este mai mare.
Asta nu inseamna ca prezervarea sfincterului este o idee proasta. Inseamna ca alegerea nu este intre “normal” si “stoma”, ci intre doua forme diferite de a trai altfel decat inainte. Unii pacienti cu LARS sever ajung sa spuna, dupa cativa ani, ca ar fi preferat stoma.
Aceasta discutie trebuie purtata inainte de operatie, nu dupa. Riscul dumneavoastra individual poate fi estimat cu scorul POLARS inca dinainte de interventie, iar dupa operatie functia se poate masura obiectiv cu scorul LARS.
Ce sa intrebati chirurgul
Inainte de a semna consimtamantul, meritati raspunsuri clare la:
- La ce distanta de sfincter este tumora mea, masurata pe RMN? Si de la ce reper se masoara — linia anocutanata sau jonctiunea anorectala? Diferenta dintre cele doua repere este de 3-5 centimetri si schimba complet interpretarea.
- Sfincterul este invadat?
- Ce operatie propuneti si de ce anume aceasta?
- Voi avea stoma? Temporara sau definitiva? Daca temporara, cand se inchide?
- Care este riscul meu de LARS dupa aceasta operatie?
- Cate operatii de acest tip faceti pe an? Chirurgia rectala este dependenta de experienta operatorului intr-un grad mai mare decat aproape orice alta operatie oncologica digestiva.
Concluzia onesta
Daca aveti cancer rectal, sansele sa scapati fara stoma definitiva sunt astazi de partea dumneavoastra, si sunt mult mai bune decat erau acum douazeci de ani. Dar decizia se ia pe baza RMN-ului, a raspunsului la tratamentul preoperator si a functiei sfincteriene de dinainte — nu pe baza dorintei, oricat de puternica ar fi.
Iar daca raspunsul final este amputatie, viata cu stoma nu este ce va imaginati acum. Este mai putin dramatica decat pare din exterior, si pentru unii pacienti este chiar mai buna decat un sfincter pastrat care nu mai functioneaza.
Informatiile din acest articol au caracter educativ. Decizia chirurgicala se ia individual, pe baza imagisticii si a examinarii clinice.